SCHADEFORMULIER

De op dit formulier ingevulde en eventueel nader te overleggen persoonsgegevens worden opgenomen in de onze administratie en die van de aanbieder waar het contract of de verzekering wordt aangevraagd. Op onze administratie is ons privacyreglement van toepassing. Deze kunt u op onze website lezen. Door verzending van deze aanvraag gaat u akkoord met ons privacyreglement en opname van uw persoonsgegevens in onze administratie.

Particulier/zakelijk*particulier
zakelijk
Polisnummer
Bedrijfsnaam
AanhefDe heer
Mevrouw
Voorletter*
Voorvoegsel en achternaam*
Straatnaam + huisnummer*
Postcode *
Woonplaats*
E-mailadres*
Telefoon mobiel
Telefoon zakelijk
Bankrekeningnummer*
Soort verzekering
Is de schade al gemeld?*nee
ja
Heeft u tevens bij een andere verzeraar een verzekering afgesloten die deze schade dekt?*ja
nee
Schadedatum*
Wat is het schadeadres?*
Voorletters en achternaam schadeveroorzaker*
Geboortedatum schadeveroorzaker*
Straat + huisnummer
Postcode
Woonplaats
E-mailadres
Wat is de relatie tussen de schadeveroorzaker en u?
Waarmee is de schade veroorzaakt?*
Omschrijving van de toedracht*
Merk/type beschadigd/vermist object*
kenteken
Schatting van het schadebedrag*
Is de schade herstelbaar*ja
nee
Zijn er getuigen?*
Zo ja, naam + adres
Kan de schade verhaald worden op een ander?*nee
ja
Zo ja, naam en adres
Is er schade aan derden?*nee
ja
Zo ja, naam en adres
In welke hoedanigheid wordt u aansprakelijk gesteld?
Is er sprake van letselschade?nee
ja
Zo ja, waaruit bestaat het letsel?
Is er aangifte gedaan bij politie?*nee
ja
zo ja, bij welk bureau onder welk aangiftenummer
Zijn er naar aanleiding van deze schade nog bijzonderheden te vermelden?*nee
ja
Zo ja, toelichting
Ondergetekende*verklaard kennis te hebben genomen van de inhoud van dit formulier en de vragen naar beste weten volledig en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord en de gegevens te hebben verstrekt ter vaststelling van de omvang van de schade en het recht op uitkering.
Datum*
Hoedanigheid*
Indien anders, toelichting
Naam*
Plaats*
* Verplicht veld